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Formulario de encuesta sobre necesidades de salud

No es necesario iniciar sesión para responder esta encuesta.

¡Bienvenido a Health Plan of Nevada Medicaid! Tu salud es importante para nosotros. Por esa razón, necesitamos un poco más de información para poder brindarles a ti y a tu familia atención de calidad para satisfacer sus necesidades médicas. Te pedimos que dediques unos minutos para llenar este formulario. Cada adulto de la casa mayor de 18 años tiene que llenar su propio formulario. Las respuestas son confidenciales y se utilizarán solamente para ayudarte a ti y a tu familia con la atención médica. Si necesitas ayuda para llenar este formulario, llámanos al número gratuito 1-800-962-8074, TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Si tenemos alguna pregunta, nos comunicaremos contigo.

También puede optar por descargar una versión en PDF del formulario para completar y enviar por correo.

    Por favor, responde las siguientes preguntas:

    The Your First Name: field is required.
    The Your Last Name: field is required.
    The Date of Birth: field is required.
    The Medicaid ID #: field is required.
    ¿Tenemos permiso para comunicarnos contigo por correo electrónico/mensaje de texto?

    Si no hay otros miembros en tu hogar, continúa con la pregunta n.° 6. Los miembros de la familia inscritos en Health Plan of Nevada Medicaid o en el Programa Nevada Check Up son:

    Hijo 1: ¿Están al día todas las vacunas?
    Hijo 2: ¿Están al día todas las vacunas?
    Hijo 3: ¿Están al día todas las vacunas?
    Hijo 4: ¿Están al día todas las vacunas?

    Responde estas preguntas para ayudarnos a cuidar mejor de ti y los miembros de tu familia que están inscritos en Health Plan of Nevada: Tus respuestas son confidenciales de acuerdo con lo establecido por la Ley Federal y Estatal y se usarán solamente para ayudarte con tu atención médica. Si no hay niños en tu hogar, continúa con la pregunta n.° 6.

    1. ¿Tu hijo/a tiene alguna condición médica? Esto es algo que podría requerir muchas visitas al médico y medicamentos regulares.
    2. ¿Tiene su hijo/a alguna clase de condición de salud emocional, del desarrollo o del comportamiento para la cual necesita o recibe tratamiento o terapia?
    3. Si respondiste afirmativamente a las preguntas anteriores, ¿te gustaría que uno de nuestros administradores de la atención médica se comunique contigo para informarte sobre nuestros programas y servicios?
    4. ¿Ha recibido su hijo/a un control regular con su médico el año pasado?
    5. ¿Ha visitado su hijo al dentista el año pasado?
    6. Durante el año pasado ¿tú o algún miembro de tu familia tuvo una admisión por una noche en un hospital?
    Durante el año pasado, ¿ tú o algún miembro de tu familia recibió atención médica en la sala de emergencias de un hospital?
    7. ¿Te han dicho que tienes una condición médica? Esto es algo que podría requerir muchas visitas al médico y medicamentos regulares.
    8. ¿Tienes algún tipo de condición emocional, del desarrollo o del comportamiento por la cual necesitas o recibes tratamiento o terapia?
    9. Si respondiste afirmativamente a las preguntas anteriores, ¿te gustaría que uno de nuestros administradores de la atención médica se comunique contigo para informarte sobre nuestros programas y servicios?
    10. ¿Has recibido alguno de los siguientes servicios durante el último año?
    11. ¿Tú o alguna persona en tu hogar está embarazada y está cubierta por HPN Medicaid?

    Si respondiste “sí”, proporciona la siguiente información. (Inclúyete a ti si corresponde):

    ¿Tú o tu familiar han visitado al médico alguna vez por este embarazo?
    ¿Te han dicho o le han dicho a esta persona que es un embarazo de alto riesgo?
    ¿Está tomando medicamentos recetados para el dolor u otros narcóticos?
    ¿A ti o a esta persona les gustaría que uno de nuestros administradores de atención médica se comunique para informarles sobre nuestros programas y servicios?
    12. ¿Te cuesta concentrarte, recordar las cosas o tomar decisiones?
    13. En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia te ha molestado sentir poco interés o poco placer al hacer las cosas?
    14. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia te has sentido deprimido, decaído o desesperanzado?
    15. ¿El consumo de alcohol o drogas te ha causado dificultades para trabajar, mantener tus vínculos o alcanzar objetivos?
    16. ¿No has podido satisfacer las necesidades diarias? Podrían ser cosas como el cuidado de niños, la comida, el transporte, la tarjeta de identificación, el teléfono celular, el alquiler o los servicios públicos.
    ¿Quieres ayuda para obtener estos recursos?
    17. ¿Cuál es su situación de vivienda hoy en día?
    18. ¿Se siente seguro a nivel físico y emocional en el lugar en el que vive ahora?
    19. En el último año, ¿has pasado más de dos noches en la cárcel o la prisión?
    20. Durante el último año, ¿has salido del sistema de acogida por tu edad?
    21. ¿Usa productos con tabaco o vapea?
    Si es así, ¿tiene interés en dejar de hacerlo?